Nombre de la clínica
Nombre y aperllidos del Doctor titular
CIF/NIF
Dirección
Código Postal
Población
Provincia
Álava
Albacete
Alicante
Almería
Asturias
Ávila
Badajoz
Baleares, Islas
Barcelona
Burgos
Cáceres
Cádiz
Cantabria
Castellón
Ceuta
Ciudad Real
Córdoba
Coruña, A
Cuenca
Girona
Granada
Guadalajara
Guipúzcoa
Huelva
Jaén
La Rioja
León
Lleida
Lugo
Madrid
Málaga
Melilla
Murcia
Navarra
Orense
Palencia
Palmas, Las
Pontevedra
Salamanca
Santa Cruz de Tenerife
Segovia
Sevilla
Soria
Tarragona
Teruel
Toledo
Valencia
Valladolid
Vizcaya
Zamora
Zaragoza
Teléfono
Fax
Seleccione la ubicación
Lugar
Fecha
Colegio de Cataluña
20 de Enero
Colegio de Madrid
26 de Enero
Colegio de Las Palmas
15 de Febrero
Colegio de Tenerife
16 de Febrero
Colegio de Sevilla
24 de Febrero
Colegio de Valencia
24 de Marzo
Talones de Casa-Schmidt
Marque esta casilla si tiene un talón por cada asistente a los cursos
Seleccione el curso
Tipo de curso
Coste
SIN
talón
Coste
CON
talón
Nº de Asistentes
(Izquierda Odontólogos, casilla derecha Auxiliares)
·Curso de Gesden
60€
30€
NºOdontólogos:
NºAuxiliares:
Total:
€
Notas:
·Si no dispone de talón descuento, póngase en contacto con su delegado de Casa-Schmidt
·Imprescindible entregar talón descuento en la Jornada / talón válido para 1 sóla persona